Leistungsprüfung im Eagle Star Krankheits-Schutzbrief

Sie können Ihren Leistungsanspruch auf mehreren Wegen melden:

• Telefonisch (empfohlen): Leistungsservice unter 0221 7715 6716
• Schriftlich:
  Zurich Life Assurance plc
  50427 Köln
• Per E-Mail: cl-lc_eaglestar@zurich.com (bitte im Betreff immer Ihre Versicherungsnummer angeben)

Typischer Ablauf:

1. Meldung des Versicherungsfalls
2. Zurich sendet Ihnen ein Leistungsantragsformular zu. Dieses füllen Sie aus und senden es zusammen mit den im Antrag benannten Dokumenten zurück. Wenn nötig erteilen Sie eine Einwilligung/Ermächtigung, damit Zurich medizinische Auskünfte einholen darf.
3. Medizinische und vertragliche Prüfung (bei Bedarf inkl. zusätzlicher Untersuchung)
4. Entscheidung und Information über Umfang der Leistung
5. Auszahlung nach Anerkennung

Während der Prüfung informiert Zurich Sie spätestens alle 6 Wochen über den Stand bzw. fehlende Unterlagen.

Ja. Wenn Sie möchten, kann eine bevollmächtigte Person Sie unterstützen und mit Zurich korrespondieren. Aus Datenschutzgründen braucht Zurich dafür in der Regel:

• eine Vollmacht (idealerweise in Textform) und
• ggf. eine klare Regelung, ob die bevollmächtigte Person auch Gesundheitsdaten übermitteln/erhalten darf.

In der Regel benötigen wir immer:

• das vollständig ausgefüllte Leistungsantragsformular
• die für den konkreten Leistungsfall erforderlichen Nachweise (siehe nächste Fragen)

Wir sagen Ihnen, was in Ihrem Fall genau fehlt oder noch gebraucht wird.

Wir benötigen ausführliche Berichte der behandelnden bzw. untersuchenden Ärztinnen und Ärzte, u.a. zu:

• Ursache, Beginn, Art und Verlauf der Erkrankung / Diagnose
• relevanten Befunden (je nach Erkrankung gemäß den Definitionen/Anhängen der Bedingungen)

Wichtig: Für viele Krankheitsbilder benötigen wir eine Facharzt-Diagnose und teils bestimmte Untersuchungen (z.B. Bildgebung, Histologie).

Wir benötigen ärztliche Nachweise, insbesondere:

• Ursache, Beginn, Art und Verlauf der Arbeitsunfähigkeit
• voraussichtliche Dauer

Die Beitragsbefreiung setzt i.d.R. eine ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit von mindestens 3 Monaten voraus.

Wir benötigen umfassende medizinische Unterlagen, die u.a. belegen:

• Die Dauer der Einschränkung
• dass die Voraussetzungen der Erwerbsunfähigkeit erfüllt sind, einschließlich einer ärztlichen Prognose, soweit erforderlich: Sie sind voraussichtlich mindestens 3 Jahre dauerhaft außerstande, mindestens 3 Stunden täglich auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt tätig zu sein.

Ja. Wir dürfen Auskunft und Unterlagen verlangen, die erforderlich sind, um den Versicherungsfall festzustellen und aufzuklären.

Für die Leistungsprüfung kann es nötig sein, Gesundheitsdaten bei z.B. Ärztinnen/Ärzten, Krankenhäusern, anderen Versicherern oder Behörden einzuholen. Die Bedingungen sehen drei Wege vor:

1. Pauschale Ermächtigung (jederzeit widerruflich)
2. Einzelermächtigungen (pro Stelle/Arzt separat)
3. Sie beschaffen die Informationen selbst (mögliche Mehrkosten tragen Sie in diesem Fall)

Ja. Wenn es für die Prüfung nötig ist, können wir eine weitere ärztliche Untersuchung durch von uns beauftragte Ärztinnen/Ärzte verlangen.

Kosten: Diese Untersuchungskosten tragen wir. Wenn dafür eine Anreise aus dem Ausland nötig ist, übernehmen wir Reisekosten und Übernachtungskosten.

Gemäß Bedingungen gilt grundsätzlich:

• Kosten für Arztberichte, Urkunden und ggf. Übersetzungen trägt die anspruchstellende Person.
• Wenn wir zusätzliche Auskünfte selbst einholen, tragen wir diese Kosten.
• Bank-/Überweisungskosten gehen zu Lasten des Empfangsberechtigten.

Das hängt vor allem davon ab, wie schnell die benötigten Unterlagen vollständig vorliegen. Sobald alle erforderlichen Unterlagen eingereicht sind, erklärt Zurich innerhalb von 4 Wochen, ob und in welchem Umfang eine Leistung anerkannt wird.

Typische Punkte aus den Bedingungen sind z.B.:

• Der Versicherungsfall liegt nicht innerhalb der Versicherungsdauer.
• Wartezeiten sind noch nicht erfüllt (für bestimmte Diagnosen/Leistungen).
• Ausschlüsse greifen (Beispiele sind u.a. Fälle im Zusammenhang mit Vorsatz, Drogen-/Alkoholmissbrauch, Straftaten, Kriegsereignissen, etc.).
• Obliegenheiten/Mitwirkungspflichten werden verletzt (siehe nächste Frage).
• Je nach Produkt kann eine Überlebensfrist relevant sein (beim erweiterten Schutz entfällt sie gemäß Bedingungen).

Wenn Mitwirkungspflichten verletzt werden, kann das Auswirkungen auf die Leistung haben:

• bei Vorsatz: mögliches vollständiges Entfallen der Leistung
• bei grober Fahrlässigkeit: mögliche Kürzung je nach Schwere

Wichtig: Diese Rechtsfolgen gelten nur, wenn wir Sie zuvor gesondert in Textform darauf hingewiesen haben.

Die Entscheidung trifft Zurich auf Basis:

• Ihres Vertrags (Versicherungsschein/versicherte Bausteine),
• der Versicherungsbedingungen,
• und der eingereichten bzw. eingeholten Nachweise.

Zurich kann dafür auch medizinische Gutachter einbeziehen. Eine endgültige Leistungsentscheidung ist immer eine Einzelfallprüfung durch Zurich.

Grundsätzlich erfolgt die Auszahlung nach Anerkennung der Leistung. Es gibt aber vertraglich geregelte Vorleistungen in bestimmten Situationen – z.B. wenn Sie für bestimmte schwere Operationen auf eine offizielle Warteliste gesetzt werden (Vorableistung). Ob das bei Ihnen greift, hängt von der konkreten Leistung/Indikation ab. Sprechen Sie uns dazu gerne an.

Das richtet sich nach Ihrer vereinbarten Versicherungssumme und danach, welche Leistung im Bedingungswerk ausgelöst wird, z.B.:

• Schwere Erkrankung: i.d.R. 100 % der vereinbarten Summe
• Bestimmte sehr schwere Diagnosen: unter Umständen 200 % (mit ggf. Begrenzung)
• Teilleistung: fixe 25.000 EUR, maximal bis zur vereinbarten Gesamtsumme
• Optionale Bausteine: z.B. Beitragsbefreiung bei Arbeitsunfähigkeit oder Einmalleistung bei Erwerbsunfähigkeit (volle Summe, wenn Voraussetzungen erfüllt sind)

Die genaue Höhe bestätigt Zurich im Rahmen der Leistungsprüfung anhand Ihres Versicherungsscheins und der zutreffenden Leistungsauslöser.

Ansprüche aus dem Vertrag verjähren grundsätzlich nach drei Jahren. Die Frist beginnt mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist.

Sprechen Sie zuerst mit uns – oft lassen sich Fragen durch zusätzliche Unterlagen oder eine Klärung schnell lösen.

Darüber hinaus stehen Ihnen weitere Wege offen, z. B. der Versicherungsombudsmann, die Aufsichtsbehörde (BaFin) oder der Rechtsweg.

Leistung im Todesfall

Im Todesfall zahlen wir, die für die versicherte Person gültige Versicherungssumme bei Tod, sofern keine Einschränkungen aus den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, den dazugehörigen Anhängen, den Besonderen Bestimmungen zum Versicherungsschein oder den gesetzlichen Regelungen entgegenstehen.

Voraussetzung ist, dass uns nachgewiesen wird, dass der Tod der versicherten Person während der Versicherungsdauer eingetreten ist. Außerdem müssen die weiteren Voraussetzungen aus den Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie den Anhängen A und B erfüllt sein.

Wichtige Einschränkungen

• Bei der Absicherungsvariante verbundene Leben zahlen wir die gültige Versicherungssumme bei Tod nur für die zuerst versterbende versicherte Person.
• Bei der Absicherungsvariante DUAL gilt diese Einschränkung nicht. Hier steht die jeweils gültige Versicherungssumme bei Tod für jede versicherte Person einmal zur Verfügung.
• Wurde vor Eintritt des Todes bereits die gültige Versicherungssumme bei schwerer Erkrankung gezahlt und der Vertrag mit einer reduzierten Versicherungssumme bei Tod fortgeführt, zahlen wir nur diese reduzierte Versicherungssumme aus.

Vorgezogene Leistung bei tödlicher Erkrankung

Wir zahlen die gültige Versicherungssumme bei Tod bereits vor dem Tod der versicherten Person, wenn uns Folgendes nachgewiesen wird: Die erste Diagnose einer tödlichen Erkrankung wurde während der Versicherungsdauer gestellt, und die Erkrankung ist nach gesicherten medizinischen Erkenntnissen mit einer prognostizierten Lebenserwartung von maximal 12 Monaten ab Diagnosestellung verbunden.

Als tödliche Erkrankung gilt in diesem Vertrag eine unheilbare Krankheit, bei der die Lebenserwartung der versicherten Person nach gesicherter medizinischer Erkenntnis nicht mehr als 12 Monate beträgt.

Automatisch mitversichert sind leibliche Kinder, adoptierte Kinder sowie Stiefkinder der versicherten Person. Als Stiefkinder gelten im Haushalt der versicherten Person lebende leibliche oder adoptierte Kinder der versicherten Person, des Ehegatten oder des eingetragenen Lebenspartners.

Der Versicherungsschutz gilt ab dem 30. Tag nach der Geburt bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres. Befindet sich das mitversicherte Kind zu diesem Zeitpunkt noch in Berufsausbildung, Vollzeitstudium oder Schulausbildung, endet der Schutz mit Abschluss dieser Ausbildung, spätestens jedoch mit Ablauf des 20. Lebensjahres.

Leistung für mitversicherte Kinder

• Bei der ersten Diagnose einer schweren Erkrankung während der Versicherungsdauer zahlen wir 50 % der für die versicherte Person gültigen Versicherungssumme bei schwerer Erkrankung.
• Das gilt auch bei der ersten Durchführung einer in Anhang A genannten Operation oder sonstigen medizinisch notwendigen Maßnahme während der Versicherungsdauer.
• Die Leistung beträgt maximal 25.000 EUR, wenn die gültige Versicherungssumme mehr als 50.000 EUR beträgt.
• Für Bedingungen ab 04/2017 beträgt die maximale Leistung 35.000 EUR, wenn die gültige Versicherungssumme mehr als 70.000 EUR beträgt.